[中图分类号] R617 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）35-0158-03

Experience of management to patients with lung transplantation in intensive care unit

ZHANG Xiaoqin PAN Ling'ai HUANG Xiaobo

Department of Intensive Care Unit， Sichuan Academy of Mepcal Sciences & Sichuan Provincial People's Hospital， Chengdu 610072， China

[Abstract] Objective To summarize the experience of management to patients with lung transplantation in intensive care unit. Methods Two cases of lung transplantation were carried out in Sichuan Provincial People's Hospital in 2015. Case 1 was a silicosplayis patient. Case 2 had pulmonary fibrosis with severe respiratory failure. We applied large doses of glucocorticoid and ECMO for this patient before surgery. The surgical approache was sequential bilateral single-lung transplantation. Measures for lung water control， immunosuppression， and anti-infection， rehabilitation were carried out after transplantation. The experience of management to patients with lung transplantation in intensive care unit was explored. Results Case 1 recovered well. The patient could be free to get out of bed at the 3rd day after surgery and pscharged at the 21st day. Case 2 ped at the 73rd day after surgery because of bronchial anastomotic fistula， severe pneumonia and liver failure， although the patient was recieved positive anti-infection， liver protection， nutritional support and rehabilitation， but the treatment was ineffective. Conclusion Good management in intensive care unit is the important guarantee of the recovery with lung transplantation. The patient who use of large doses of glucocorticoid before surgery with higher risk of bronchial anastomotic fistula after surgery. ECMO is an important supportion for critical patient in perioperation. once the breathing and circulation of the patient stably， we should remove ECMO as soon as possible.

[Key words] Lung transplantation； Intensive care unit； Management； Glucocorticoid； ECMO

肺移植是终末期肺部疾病的有效治疗方法，自Cooper等1983年成功推行首例临床肺移植手术，肺移植手术渐渐在世界范围内拓展起来。然而肺移植手术的拓展规模，远较其他实体器官如肝、肾移植的规模小，其缘由除去肺是直接对外开放的器官，且其本身与免疫功能密切有关，肺移植最易发生感染[1]，??术期管理的复杂性也是其中的要紧原因。重症医学科围手术期适合的监测和治疗，可以降低肺移植并发症的发生，使肺移植病人及早康复。2015年四川人民医院共完成2例肺移植手术，为提升肺移植手术的成功率，本文结合2 例病人的临床资料，探讨重症医学科对肺移植病人的管理经验。 1资料与办法

1.1一般资料

采集我院2015年收治的2例肺移植病人临床资料。病例1：男士，30岁，诊断：矽肺。经积极术前筹备，择期行同种异体原位双肺移植术，术中失血约900 mL，输注新鲜冰冻血浆1550 mL。病例2：男士，53岁，因“反复咳嗽3年，活动后气促2个月，加重9+ d”入院，既往史无特殊。外院因呼吸衰竭行气管插管、机械通气，安置体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）后转入我科。入院诊断为“①重症肺炎呼吸衰竭；②肺间质纤维化”。急诊行同种异体原位双肺移植术。术中失血约600 mL，输注新鲜冰冻血浆1700 mL、红悬600 mL。

1.2重症医学科肺移植术后管理

1.2.1 循环管理 近年来因为人工胶体在围术期病人用中备受争议，我院一般用人血白蛋白提升病人胶体渗透压，同时联合利尿剂，在保证灌注首要条件下，术后1周内尽可能负平衡，以降低移植肺肺水肿的风险。如有脉波指示剂连续心排血量监测（Pulse-induced Contour Carpac Output，PiCCO）等高级监测指导，可以帮助大家知道血管外肺水与心排量等指标，使容量管理愈加精确。

1.2.2 机械通气及人工气道管理 早期限制气道重压<30 cmH2O，潮气量6～8 mL/kg，以减少呼吸机相关性肺损伤，适当给予呼气末正压（Positive End Expiratory Pressure，PEEP），使术中塌陷的肺泡复张，同时减少肺水肿。为减少全身管道，维护机体屏障，情况允许下尽早停用有创呼吸机、拔出气管导管，以无创呼吸机序贯治疗。术后需立即床旁X片及纤支镜检查，以了解肺部和气道、吻合口情况，同时清理气道分泌物。以后常规3～5 d进行纤支镜检查，并将灌洗液送微生物检查，术后常规吸入支气管扩张药物。

1.2.3 感染防治 保?o性隔离，每天空气消毒2次，全身洗必泰擦浴2次，尽快拔除包含气管导管、胸腔闭式导流管、深静脉导管等在内的各种管道。抗菌药物使用需结合病人基础疾病、供体状况、时尚病学状况。一般早期会使用包含覆盖细菌、病毒、真菌在内的广谱抗菌药物的预防治疗策略。之后严密监测，依据感染指标、病原学检查、纤支镜下气道、吻合口、痰液性状等状况做出调整。

1.2.4 早期迅速康复治疗 为了达成早期迅速康复训练，需要给予充分镇痛，使重症监护疼痛察看工具（Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT）评分<3分。尽早拔出各种管道便于患者活动。同时康复师早期介入指导，在有创机械通气期间给予被动锻炼为主，停用有创机械通气后，逐渐增加自主活动。在胸部物理治疗方面主要给予高坐卧位，指导患者进行深呼吸、翻身叩背，协助咳嗽、排痰等并配合有效的体位引流。

1.2.5 早期营养治疗 一旦血流动力学及内环境相对稳定，早期给予营养支持。最佳选择肠内营养，当肠内营养不耐受喂养不足时准时联合应用肠外营养，以提供充足的营养底物。

1.2.6 免疫抑制策略 通常情况下使用早期甲泼棉纶后改为泼尼松联合他克莫司和吗替麦考酚酯，之后依据血药浓度、病人耐受状况进行调整。例2由于术前存在紧急肺部感染，并且全身营养情况极差，故只给予激素与他克莫司联合治疗。

1.2.7 ECMO应用 ECMO是危重病人等待肺移植过程中过渡治疗的要紧手段，在手术中与手术后早期亦起到要紧的辅助用途，对于危重病人强调准时早期应用。在术后，当病人呼吸、循环渐渐趋于稳定后，需要每天评估尽快拔除。

2 结果

病例1恢复好，术后第3天可随便下床活动，术后21 d顺利出院，到今天生活好。病例2因先后并发支气管吻合口瘘、重症肺炎、肝功能衰竭，给予积极抗感染、保肝降黄、营养支持及康复治疗，但治疗成效不佳，于术后73 d死亡，考虑病人吻合口瘘与术前用大剂量激素及极差的营养情况有关。

3 讨论

依据国际心肺移植协会数据，肺移植术后3个月的存活率为84%[2]，手术技术及术后管理不健全仍是术后30 d内受者死亡的主要原因[3]。本文结合以上2例肺移植的临床经验进行探讨。

3.1容量管理

适合利尿、容量负平衡已成为大部分肺移植中心容量管理的要紧手段。为最大可能地达成容量负平衡同时亦保证全身要紧脏器的灌注，大家同时用小剂量多巴胺或去甲肾上腺素提升血压，以增加液体负平衡的空间，从而降低肺水肿风险，与无锡人民医院肺移植中心的处置一致[4]。

3.2感染防治

因为免疫抑制的应用、移植肺血供改变及去神经化致使纤毛运动清理及咳嗽反射弱化，并且肺脏与外面相通，持续受上呼吸道定植微生物的影响，与其他实体器官移植相比，术后移植肺更易发生感染[5，6]。感染性术后并发症的发病率和病死率在移植术后的每个阶段占据第一[7，8]。因此环境的清洗及免疫屏障完整性的保护非常重要。大家将病人保护性隔离，每天空气消毒2次，全身洗必泰擦浴2次，尽快拔除各种管道。抗菌药物的使用需要结合病人术前感染的状况，同时筛查供体携带的病原菌极为要紧，由于在术后免疫抑制药物用后，供体携带病原菌极大概成为肺移植病人的致病菌。术后早期连续微生物学监测是有益的，并依据培养结果结合病人其他临床状况为抗感染策略的拟定提供依据。因为肺移植后支气管吻合口的缺血，易罹患吻合口真菌感染，因此，在肺移植后的纤支镜检查中应该注意察看吻合口，及早进行针对性抗真菌治疗。

3.3术前用激素与术后吻合口瘘

一些终末期肺病病人需要长期用糖皮质激素治疗，如慢性阻塞性肺疾病、肺结节病、特发性间质性肺炎、结缔组织病有关性肺纤维化等。但激素对手术切口的愈合有要紧影响，会致使吻合口裂开、狭窄等并发症。这类并发症是肺移植术后早期的紧急并发症，一旦发生将是致命的[9]。有文献报道，术前应用糖皮质激素在0.3 mg/（kg?d）的剂量并不增加术后并发症，而我院病例2因为肺纤维化，术前长期口服醋酸泼尼松片40 mg qd（等于0.8 mg/（kg?d），大大超出安全范围，术后2周出现吻合口瘘，加重肺部感染，大大增加此病人死亡风险。因此对于术前用大剂量激素的病人，术后更需严密察看吻合口状况，警惕吻合口瘘的发生。 3.4 康复及营养治疗

德国学者Ihle F等[10]提出，肺移植术后早期康复治疗可以提升病人活动耐量，改变病人长期存活率。国内也有研究证实针对肺移植病人推行术后肺部康复治疗，是术后病人恢复的重点原因[11]。因此，大家尤为看重包含肺部物理治疗在内的早期康复治疗。充分镇痛可提升活动耐受性，早期拔出各种管道不仅能够降低感染有关并发症，同时便于病人活动；营养治疗为病人活动提供能量，同时活动的本身也促进营养底物吸收与借助。病例1在手术后3 d内即下床活动。病例2在ECMO及有创机械通气期间由康复科大夫给予被动训练，停用ECMO及有创机械通气后，在无创呼吸机辅助呼吸状况下，渐渐增加主动训练，间断下床活动。

3.5 ECMO的应用

ECMO是危重病人等待肺移植过程中过渡治疗的要紧手段，甚至有多项研究显示自主呼吸病人用ECMO不只可使病人安全过渡到肺移植，且ECMO辅助时自主呼吸与气管插管病人相比，清醒自主呼吸的方案更能帮助病人从迅速临床恶化中得到缓解并获得更好的术后存活，术后1 年存活率达到85%[12]。同时ECMO对危重肺移植病人手术中与手术后早期亦起到要紧的辅助用途，ECMO也常用于治疗移植肺功能异常及再灌注损伤[13-15]。病例2术前由于紧急呼吸衰竭，在呼吸机支持下氧合仍很难保持，大家准时给予ECMO辅助。虽然ECMO用可以帮助危重病人安全度过围术期，但用过程需要抗凝，增加了术后出血的风险。因为管路的植入，皮肤黏膜屏障破坏，亦增加病人感染的风险。因此，当术后病例2病人循环、呼吸功能明显恢复后，大家于24 h内即撤出ECMO。

4 结论

好的重症医学科管理是肺移植病人康复的要紧保障。经过大家初步的临床尝试，已获得相当多的宝贵经验，限制性容量管理、保护性肺通气、气道状况的连续察看、感染的防控、早期迅速康复治疗是管理的核心。术前用大剂量糖皮质激素的肺移植病人，术后更容易出现支气管吻合口瘘，对病情极其危重的肺移植病人，术前及术中ECMO的辅助应用，可以为病人争取等待供体的时间，降低术中风险。然而现在肺移植病人重症医学科的管理仍充满着挑战，在以后的工作中还将继续探索、积累经验，最后提升肺移植病人的存活率和生活水平。